Favorit i repris: Pappor kan också bli deprimerade

För tre år sedan publicerade James Paulson och Sharnail Bazemore en metaanalys i Journal of American Medical Association (JAMA) som hävdade att uppemot 10% av alla nyblivna fäder drabbas av depression. Artikeln fick stort medialt genomslag (se t. ex. SVT, Aftonbladet, Psykologibloggen) och till och med den anrika medicinska tidskriften The Lancet (2010) skrev att pappor minsann också drabbas av postnatal depression.

Nu är det dags igen. Enligt en studie gjord vid Institutionen för folkhälsovetenskap vid Karolinska institutet (KI) drabbas uppemot 15% av alla nyblivna pappor av depressiva symptom. Sveriges Radio basunerar ut att »många nyblivna pappor blir deprimerade«, Dagens Nyheter hävdar att »var sjunde pappa [är] depressiv«, Svenska Dagbladet menar att »även nyblivna pappor blir deppade« och tidningen Metro har redan blandat ihop begreppen och skriver om »förlossningsdepression«. Flera andra tidningar har med samma nyhet.

Jag har inte kunnat finna någon publikation från KI, men jag gissar att detta rör sig om en rapport från forskningsprojektet Depression i samband med förlossning där bland andra utredaren Magdalena Carlberg och psykologen och docenten Lene Lindberg ingår. Förmodligen kommer en del av resultatet att presenteras vid seminariet Depressive symptoms in newly become fathers den 7 november.

Hur som helst, av nyhetsartiklarna kan jag läsa mig till att de använt ett självskattningsinstrument för att upptäcka postpartumdepression hos kvinnor (gissningsvis EPDS, Edinburgh Postnatal Depression Scale) samt ett instrument för »manlig« depression (här gissar jag på GMDS, Gotland Male Depression Scale). Liknande studier har genomförts tidigare (men jag är lat och utelämnar referenserna tills vidare).

Med reservation för att jag faktiskt inte har läst Lindbergs och Carlbergs rapport (förmodligen för att den ännu inte är publicerad) vill jag belysa ett antal problem med den här typen av studier och det sätt de presenteras i media.

1. Vad är det som mäts?

Enligt SR förekommer »depressiva symptom« hos uppemot 15% av alla fäder. Vad är egentligen »depressiva symptom«?

Om man tittar i »psykiatribibeln« DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, fjärde revideringen) skall ett antal symptom förekomma under en viss tid för att man skall kunna ställa diagnosen »depression« (om detta har jag bloggat tidigare). Detta är dock inte samma sak som självskattningsinstrument som EPDS, GMDS, BDI och alla de andra mäter. Där ställs frågor om huruvida man känner sig nedstämd, om man äter, hur man sover, sexuell lust och liknande saker – frågor som i och för sig ofta är i linje med diagnoskriterierna men inte tillräckliga för att fastställa diagnosen depression. Att således uttala sig om förekomsten av »depression« baserat på självskattningsformulär är därmed helt felaktigt.

Det här vet Lindberg och Carlberg – men det är långt ifrån säkert att journalister kan skilja på »depressiva symptom« och »depression«, vilket framgår med all önskvärd tydlighet av Metros rubriksättning: »›Förlossningsdepression‹ lika vanligt bland män.«

2. Det handlar inte om »förlossningsdepression«

Metro gör alltså misstaget att blanda ihop »depressiva symptom« med »förlossningsdepression« eller depression post partum (PPD). Visserligen förefaller DSM-IV vara könsneutral när den anger att tillägget post partum avser en depressiv episod som börjar inom två månader från förlossningen, men den vetenskapliga litteraturen om PPD handlar praktiskt taget uteslutande om kvinnor. Det finns en mängd teorier som alla har det gemensamt att PPD har sin grund i det faktum att modern är kvinna – hennes specifika biologi, den hormonella omställningen efter förlossningen, hennes sociala utsatthet, berövandet av social kontakt (för alla vet ju att kvinnor är särskilt socialt orienterade varelser och det är förödande för dem att ett spädbarn skall beröva henne hennes sociala umgänge), och så vidare.

Mot den bakgrunden blir mäns förlossningsdepressioner rena absurditeter, eftersom de utpräglat gynocentriska förklaringsmodellerna näppeligen kan gälla dem. Det är därför de flesta brukar tala om postnatal depression, dvs. depression efter födelsen, inte efter förlossningen. I och för sig kan pratet om mäns PPD tjäna syftet att ifrågasätta depression i allmänhet och PPD i synnerhet som en kvinnosjukdom, vilket skulle kunna vara en utgångspunkt för en intressant diskussion.

För övrigt kan det kanske vara en tröst för Jenny Sköld på Metro att till och med anrika The Lancet blandade ihop män och PPD när de rapporterade om Paulssons och Bazemores metaanalys för tre år sedan.

3. Vad är egentligen depression?

I nyhetsrapporteringen nämns »depression« som ett självklart fenomen, en »diagnos« som (också) kan »drabba« män. Med »depression« avses kliniskt, psykiatriskt tillstånd som tarvar någon form av behandling, oftast psykoterapi eller medicinering. Men vad är egentligen depression? Ett vanligt (och oreflekterat) svar på den frågan är att depression är det som återfinns i diagnoskriterierna i DSM-IV. Men det det är ett cirkelresonemang: de diagnoskriterier som omnämns i DSM-IV är symptom eller tecken på en underliggande dysfunktion som kallas »depression«, på samma sätt som törst, stora mängder urin, trötthet och acetondoftande andedräkt är symptom på diabetes.

En avgörande skillnad mellan »depression« och diabetes är dock att i det senare fallet är den underliggande dysfunktionen känd (bukspottkörtelns insulinproduktion är otillräcklig) och det går också att objektivt fastställa med hjälp av ett blodprov. När det gäller »depression« är den underliggande dysfunktionen okänd (även om det finns teorier – se min text Theories of depression). Det finns heller inte något blodprov eller liknande man kan göra för att fastställa diagnosen »depression« – några fysiologiska markörer existerar inte (med få undantag är detta något som karaktäriserar alla psykiatriska diagnoser).

Det finns faktiskt anledning att fråga sig om »depression« över huvud taget är en fysiologisk dysfunktion på samma sätt som somatiska sjukdomar. Begreppet är historiskt sett nytt, och diagnoskriterierna är inte stabila över tid eller mellan kulturer. I slutet på 1800-talet var »hysteri« den dominerande psykiatriska diagnosen (bland kvinnor), men hysterin försvann spårlöst. Det lite finare »melankoli« – som drabbade konstnärer och andra framstående män – försvann också. Båda ersattes av »depression« som i dag är att betrakta som en kvinnosjukdom: det går i genomsnitt två deprimerade kvinnor på varje deprimerad man, om man ser till hur diagnoserna fördelar sig.

Förekomsten av »depression« skiljer markant mellan olika kulturer, och också det sätt på vilket »depression« visar sig. I västvärlden känner sig folk nedstämda, ledsna och har självmordtankar, men på andra ställen i världen dominerar somatiska symptom: trötthet, smärta, orkeslöshet, etc.

Detta ger vid handen att depression snarare än en medicinsk dysfunktion bör betraktas som ett historiskt och kulturellt fenomen. Depression är det i västvärlden accepterade sättet att uttrycka mänskligt lidande. Den som mår psykiskt dåligt gör så som den som mår psykiskt dåligt gör, nämligen blir »deppig«, går till doktorn och får medicin eller psykoterapi mot sin »åkomma«.

4. Diagnosen »depression« innebär medikalisering av mänskligt lidande

Med medikalisering menas »att problem som i grunden inte är av medicinsk karaktär diskuteras eller betecknas som en medicinsk företeelse« (NE.se). När mänskligt lidande benämns »depression« och klassificeras som en »psykisk störning« innebär det att lidandet individualiseras: är du »deprimerad« är det dig som individ det är fel på, och lösningen (som består i medicinering eller psykoterapi) inriktar sig på dig som individ.

»Depression« innebär också en dekontextualisering av mänskligt lidande, dvs. att man ignorerar den lidande människans livssituation. Liksom alla psykiatriska diagnoser försöker »depression« efterlikna medicinska dito på så sätt att det inte spelar någon roll hur det kommer sig att någon blivit deprimerad. På samma sätt som det är helt ointressant huruvida tant Agda ramlade i trappan eller halkade på gatan när hon bröt benet, tänker man sig att det inte spelar någon roll huruvida Gösta blev deprimerad för att hans fru hastigt gick bort eller för att han stressat sönder sig på jobbet; Gösta är likafullt deprimerad, och åtgärden är densamma: medicin eller terapi.

Visserligen skulle man kunna få höra att det inte är konstigt att Gösta är deprimerad eftersom han just blivit änkeman, men det hindrar inte att hans lidande förstås i rent medicinska termer: depression, medicin eller terapi.

Individualiseringen och dekontextualiseringen av det mänskliga lidandet som döljer sig i det som alltför rutinmässigt klassificeras som »depression« innebär att andra faktorer överskuggas: livsomständigheter, strukturella orättvisor, diskriminering, och så vidare. För den som jobbar inom psykiatrin kan det också vara bekvämt med en diagnos, eftersom man då tror sig förstå varför människan man har framför sig lider och därför inte närmare behöver sätta sig in i dennes livsvärld.

5. Att förstå föräldraskap i medicinska termer

Låt oss återvända från dessa tämligen teoretiska resonemang till de fäder som den aktuella nyhetsrapporteringen berör. Jonas Rasmussen som låtit sig intervjuas av Sveriges Radio är en av dem. Så som det verkar av nyhetsinslaget var Jonas en mycket olycklig pappa de första åren. Jag betvivlar honom inte för ett ögonblick – mitt forskningsområde är just mäns föräldraskap och i synnerhet mäns lidande – men det intressanta är vilken central plats depressionsdiagnosen får i hans berättelse: »Han gick till en läkare och fick diagnosen depression. Och då vände det.«

Jonas fick diagnosen »depression«. Nu kunde han alltså, till skillnad mot tidigare, förstå sitt eget lidande i termer av en medicinsk dysfunktion som tarvar behandling. Men bortsett från själva diagnosställandet handlar ingenting i hans berättelse om depression. Tvärtom: han beskriver sig själv som en »person med stort kontrollbehov« och med »höga krav på sig själv« och att föräldraskapet innebar »hur mycket som helst att oroa sig över och hålla koll på«. Med en sådan utgångspunkt har jag inte svårt att föreställa mig hur lätt man kör slut på sig själv; jag har hört liknande historier när jag intervjuat pappor för mitt avhandlingsprojekt. Jonas tycks således ha en ganska god uppfattning om vad som faktiskt låg bakom hans lidande, och det handlar inte om någon fysiologisk dysfunktion. Hans berättelse är inte medicinsk – likväl presenteras den medicinska diagnosen som lösningen på problemet.

Således, det nyhetsinslaget implicit förmedlar är att vilket personligt helvete Jonas än levde i under tre år så spelar det ingen roll, för han var deprimerad och mot depression finns bara en lösning: medicin eller terapi. (Vilken behandling Jonas fick framgår märkligt nog inte av inslaget; det är en milsvid skillnad mellan medicinering och psykoterapi.)

Den korta intervjun med Jonas Rasmussen illustrerar min kritik mot den aktuella studien, alternativt hur den aktuella studien rapporteras i media. Diagnosen »depression« tas för given, vilket i sin tur innebär en medikalisering och dekontextualisering av pappornas lidande. Vilken livssituation de än befinner sig i, vilken förståelse de än har av sitt eget lidande, vilken mångfald av smärta, sorg och kärlek de än bär på så är det egentligen helt ointressant. De är »deprimerade«, och eftersom »depression« är ett medicinskt tillstånd tarvas behandling: medicin eller terapi, helst 10–12 sessioner KBT, för det har Socialstyrelsen kommit fram till att det är det bästa.

Uppdatering: SVT har också följt upp nyheten med ett fyra minuter långt inslag. Här får Jonas Rasmussen mer utrymme. Fortfarande handlar hans berättelse om hans livssituation, men likväl kokas allt ned till diagnosen depression, som alltså tarvar behandling (Jonas har fått både medicinering och terapi). Depressionsdiagnosen framstår som en befrielse eftersom det dittills stumma och ordlösa lidandet får ett namn, men samtidigt reduceras den levda världen till ett kliniskt, medicinskt, behandlingsbart tillstånd. För en del är sjukdomsmetaforen tillräcklig, men för de flesta som lider av »depression« är den i längden ohållbar (se Karp, 1996).

Mest intressant i inslaget är dock intervjuerna med papporna på öppna förskolan. Deras berättelser speglar väl de berättelser jag har i mitt mer än 24 timmar långa intervjumaterial och som så småningom kommer att bli en doktorsavhandling.

Uppdatering 2: Eftersom Jonas Rasmussen med all säkerhet själv förr eller senare kommer att hitta till min blogg vill jag be om ursäkt för att jag använder hans berättelse – visserligen offentlig, men ändå – för att göra psykiatrikritiska och i praktiken politiska poänger som förmodligen inte var hans avsikt när han ställde upp på intervju för SR och SVT. Grundligt skolad i idén om informerat samtycke är jag inte helt bekväm med det. Förlåt.

Referenser

Karp, D. A. (1996). Speaking of sadness: Depression, disconnection and the meanings of illness. New York: Oxford University Press.

Paulson, J. F, & Bazemore, S. D. (2010). Prenatal and postpartum depression in fathers and its association with maternal depression: a meta-analysis. JAMA, 303(19), 1961–1969. doi: 10.1001/jama.2010.605

The Lancet (2010). Postnatal depression: Fathers have it too. Lancet, 375(9729), 1846. doi: 10.1016/S0140-6736(10)60853-7