Är psykiatriska diagnoser någonting man »har«?

Uppdatering 29 augusti 2012: Under det gångna dygnet har jag fått en hel del reaktioner på mitt inlägg. Av det skälet vill jag lägga till några kommentarer:

1. Mitt försök att göra skillnad mellan uttrycken »ha en depression« respektive »vara depressiv« håller inte. Ursprungligen skrev jag mitt inlägg som en utveckling av en kommentar jag skrev på Twitter, men själva frågeställningen visade sig vara en omöjlig ingång till argumentationen jag för i blogginlägget.
2. Min semantiska upptagenhet döljer mina två huvudteser, nämligen att (1) psykologiska fenomen och psykiskt lidande kan inte utan vidare reduceras till fysiologi (något som är en förutsättning för det medicinska synsättet på psykiskt lidande), samt att (2) majoriteten av alla psykiatriska diagnoser i DSM-IV är kulturellt och historiskt situerade; de utgör bara ett av flera möjliga sätt att tala om mänskligt psykiskt lidande.
3. Jag syftar flera gånger på »de flesta psykiatriska diagnoser«, men är i övrigt vag när det gäller vilka diagnoser jag egentligen avser. För att vara mer precis: min kritik är framför allt riktad mot det som DSM-IV klumpar ihop som »förstämningssyndrom« och »ångestsyndrom«, västerlandets nya »folksjukdomar«, och »personlighetsstörningar«, men DSM-IV är full av knepiga diagnoser, till exempel »patomimi«, att simulera sjukdom med syftet att anta sjukroll (en behändig diagnos om man vill bli av med en särdeles besvärlig patient). ADHD är också en synnerligen problematisk diagnos. Jag syftar inte på utvecklingstörningar, schizofreni, epilepsi eller andra psykiatriska diagnoser där den fysiologiska komponenten är otvetydig.

De flesta talar om psykiatriska diagnoser som någonting man »har«: jag »har« depression, han »har« ADHD, hon »har« borderline. Själva språkbruket minner om psykiatrins önskan att likställa sig med övriga medicinska discipliner, och de psykiatriska diagnoserna i den fjärde utgåvan av Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV) – psykiatrins »bibel« – försöker så långt det är möjligt efterlikna övriga medicinska diagnoser. Depression eller diabetes, det kommer på ett ut – båda diagnoserna strävar efter att skilja det sjuka från det friska med vetenskaplig precision.

Det finns dock en fundamental skillnad mellan medicinska och psykiatriska diagnoser. Medicinska diagnoser ställs på grundval av ett eller flera symptom, dvs. tecken på en viss sjukdom eller medicinsk dysfunktion. Symptom (eller tecken) på diabetes är exempelvis onormal törst, trötthet, dimsyn och en andedräkt som luktar aceton. Symptom på benbrott, förutom svår smärta, kan vara att kroppsdelen är onormalt vinklad och muskelspasmer. I båda exemplen pekar symptomen på en underliggande fysiologisk dysfunktion eller skada som enkelt kan verifieras: diabetes fastställs med hjälp av ett blodprov, ett benbrott med en röntgenbild. När den medicinska diagnosen är fastställd, behandlas orsaken till symptomen: insulin mot diabetes, gips till det brutna benet.

Med det stora flertalet psykiatriska diagnoser förhåller det sig annorlunda. För det första är det ytterst få psykiatriska diagnoser där man känner till någon egentlig orsak. Med många diagnoser, till exempel axel II-diagnoser (personlighetsstörningar), är det svårt att över huvud taget tänka sig ett enkelt samband mellan orsak och verkan, allra minst ett rent fysiologiskt sådant. Depression eller antisocial personlighetsstörning kan inte fastställas med blodprov eller fMRI. (Det är visserligen populärt med stora epidemiologiska studier som pekar på diverse riskfaktorer för den ena och den andra psykiatriska diagnosen, men detta är ingalunda en förklaring.)

För det andra, det nyss nämnda innebär att de allra flesta psykiatriska diagnoser inte definieras i termer av någon underliggande dysfunktion, utan symptomen i sig utgör själva definitionen av den psykiatriska diagnosen. En person som är nedstämd, passiv, orkeslös och sömnlös är således deprimerad eftersom nedstämdhet, passivitet, energilöshet och sömnstörning utgör själva definitionen av depression. Flertalet psykiatriska diagnoser är helt enkelt cirkulära: de är inte mycket mer än en benämning på vissa specifika sätt att handla, tänka, känna och uppleva världen. DSM-IV hävdar själv att den är teorilös och enbart deskriptiv.

För det tredje, psykiatriker behandlar inte orsaken till de psykiska störningar som definieras i termer av psykiatriska diagnoser, utan de symptom som definierar diagnosen. Det kan faktiskt inte vara på något annat sätt: eftersom symptombilden utgör definitionen av den psykiatriska diagnosen, innebär behandling av en psykisk störning per definition symptombehandling.

Vidare, psykiska problem kännetecknas av både ekvifinalitet – dvs. att olika orsaker kan ge upphov till en och samma symptombild – och multifinalitet – dvs. att samma orsak kan ge upphov till flera olika symptombilder. Det spelar ingen roll om tant Agda bröt benet när hon föll i trappan eller blev påkörd av bussen, benet är likväl brutet och behandlingen är densamma. För den som uppfyller kriterierna för »depression« kan livssituationen och de sociala omständigheterna vara av enorm betydelse för förståelse av de psykiska lidandet, liksom vilken »behandling« som kan tänkas vara adekvat. Det är skillnad på depression och depression.

Att en psykiatrisk diagnos pekar på ett identifierbart »funktionsfel« som relativt enkelt kan åtgärdas med medicinsk eller psykologisk behandling – en symptombild, en diagnos, en orsak, en behandling – är dessvärre föga mer än en from förhoppning. Jag kan inte säga att jag »har« depression eller ADHD på samma sätt som jag »har« diabetes eller cancer; de senare kan jag betrakta som något jag-främmande, något som inte är en del av mig, medan de psykiatriska diagnoserna är benämningar på just mitt speciella sätt att se, uppleva och reagera på världen. Alltså, jag snarast »är« depressiv, hyperaktiv eller emotionellt instabil (borderline). De psykiatriska diagnoserna låter sig svårligen separeras från min identitet, min uppfattning av vem jag egentligen är.

Det hela kompliceras också av att psykiatriska diagnoser i dag har kulturella, ekonomiska och juridiska betydelser. För att mitt barn skall få extra stöd i skolan behövs exempelvis en neuropsykiatrisk diagnos (det är inte en tillfällighet att barn- och ungdomspsykiatrin har årslånga köer för ADHD-utredningar). Å andra sidan drar försäkringsbolagen åt sig öronen om jag någon gång fått diagnosen »depression«. En psykiatrisk diagnos kan innebära såväl stigmatisering som fördelaktig särbehandling, vilket naturligtvis erbjuder olika möjligheter till identitetsskapande. Inom psykiatrin händer det alltför ofta att människor med vitt skilda livshistorier reduceras till diagnoser. Orsakssamband vänds ut och in och patientens livssituation förstås med utgångspunkt i diagnosen, i stället för tvärtom.

Psykiatriska diagnoser (det stora flertalet av dem) är något helt annat än medicinska diagnoser. De är inte jämförbara. Psykiatriska diagnoser är cirkulärt definierade samt kulturellt och historiskt situerade. Faktiskt så ändrar de psykiatriska diagnoserna människors psykiska lidande; i västvärlden uttrycker människor sitt psykiska lidande som depression, eftersom det är så man förväntas uttrycka psykiskt lidande. Den som mår dåligt gör som man förväntas göra när man mår dåligt. I andra delar av världen förekommer inte några depressionsdiagnoser över huvud taget – inte för att psykiskt lidande inte finns, utan för att det uttrycks på andra sätt – och för 120 år sedan var »hysteri« (inte depression) den vanligaste psykiatriska diagnosen.

Islam, religion eller manlighet? Om Uppdrag Granskning som kunskapsprojekt

Onsdag 16 maj sändes ett avsnitt av Uppdrag Granskning (UG) som på SVT:s hemsida fått rubriken Muslimska ledare uppmanar kvinnor till underkastelse. Bakgrunden är att alla svenska församlingar som får del av det statliga stödet till trossamfund samtidigt måste upprätthålla och stärka samhällets värderingar. Att, som Uppdrag Granskning visar, ge kvinnor rådet att inte polisanmäla sina våldsamma män och att de måste ställa upp på sex fast de inte vill, är helt uppenbart i strid med det svenska samhällets värderingar.

I efterdyningarna av UG har debatten, föga förvånande, handlat om islam och dess kvinnosyn. Men hur kan vi med sådan säkerhet säga att det är islam som är det egentliga problemet? Jag hävdar att vi inte kan det, åtminstone inte baserat på UG och det sätt de genomförde sin granskning.

Först vill jag göra klart att jag inte försvarar islam. Jag kritiserar inte islam heller, för den delen. Mitt syfte med det här blogginlägget är att visa hur vårt sätt att ställa frågor får konsekvenser för vilka svar vi får, vilka slutsatser vi kan dra och vilken riktning den efterföljande debatten tar.

Som forskare och lärare i forskningsmetod vet jag ett och annat om hur man ställer frågor och hur man går tillväga för att besvara dem på ett sådant sätt att antalet tänkbara förklaringar och samband minimeras. Jag kan inte bedöma UG ur ett journalistiskt perspektiv, men betraktat som ett kunskapsprojekt – ett arbete som syftar till att ge tillförlitlig kunskap om ett visst fenomen – är det minst sagt bristfälligt.

Den centrala frågan är vad UG egentligen granskar. Är det hur trossamfund med statsbidrag efterlever kravet på att upprätthålla och stärka samhällets värderingar? Är det islam och dess kvinnosyn? Är det hur svenska församlingar försäkrar sig om sina anställdas och lekmäns kompetens? Eller är det något annat? Vilket det än är, lider granskningen av ett alltför snävt och selektivt urval för att man skall över huvud taget skall kunna dra några substantiella slutsatser.

Om det handlar om att granska trossamfund med statsbidrag, varför begränsa sig till enbart moskéer? Varför inte också granska ortodoxa kyrkor, judiska synagogor, Frälsningsarmén, Svenska kyrkan och andra frireligiösa samfund? Som UG gjort sin granskning nu, kan vi inte säga att det är just inom islam som problemet förekommer, eller om det är ett problem som gäller fler eller kanske till och med alla trossamfund, oavsett konfession. Uttryckt på forskningsspråk, för att utröna vilka faktorer som samvarierar eller korrelerar med det fenomen vi undersöker, måste vi variera alla tänkbara faktorer så mycket som möjligt (och försöka konstanthålla övriga).

Detta har en avgörande betydelse för vilka slutsatser som är möjliga att dra. Antag att en mer omsorgsfullt genomförd granskning skulle visa att problemet förekom i alla trossamfund. Då skulle debatten se annorlunda ut och handla om vad det kan tänkas vara för problem med religion i allmänhet. Eller, för den delen, att det enbart förekom i moskéer men inte andra trossamfund. Då skulle debatten förvisso handla om islam, men då med en helt annan substans än vad som nu är fallet. (Strängt taget kan man inte dra den slutsatsen heller, eftersom problemet likväl kan handla om exempelvis kompetens- eller rekryteringsproblem; att systematiskt utesluta alternativa förklaringar är själva kärnan i vetenskaplig forskning.)

Säkerligen finns en och annan som menar sig veta vilket resultatet skulle bli i övriga trossamfund, men utan en omsorgsfull undersökning av sakernas tillstånd är och förblir det ren spekulation. Saken är den att vi – baserat på UG:s granskning – faktiskt inte kan veta om de missförhållanden som uppdagats hänger ihop med islam, religiösa trossamfund i allmänhet eller något annat – till exempel det faktum att alla smygfilmade »imamer« var män.

Kanske är det orättvist att bedöma ett grävande journalistiskt arbete utifrån ett forskningsperspektiv, men båda har det gemensamt att de söker kunskap om något som vi inte känner till. Min poäng är att med omsorgsfullt, hederligt och eftertänksamt arbete kan man ställa bättre frågor och dra säkrare slutsatser. Detta gäller inte minst sådana politiskt känsliga ämnen som islam, invandring och rasism. Som granskningen är genomförd nu kan jag inte se att efterbörden hade kunnat bli något annat än en substanslös debatt om islam.

Märk väl, jag hävdar inte att företeelser som islam inte får granskas. Däremot hävdar jag att man kan göra det på bra och mindre bra sätt. Med lite mer eftertanke (före!) hade UG:s granskning kunnat bli något mer än bara bensin på elden.

PS: Märk väl att jag diskuterade detta med vänner på Facebook innan programmet ens sänts. Jag kunde redan då, baserat på hur UG ställt frågan, förutsäga att detta inte skulle resultera i en debatt om hur trossamfund förvaltar statsbidrag, om trossamfund bör bedriva familjerådgivning, om religion som sådan är ett problem – utan om islam.