Är psykiatriska diagnoser någonting man »har«?

Uppdatering 29 augusti 2012: Under det gångna dygnet har jag fått en hel del reaktioner på mitt inlägg. Av det skälet vill jag lägga till några kommentarer:

1. Mitt försök att göra skillnad mellan uttrycken »ha en depression« respektive »vara depressiv« håller inte. Ursprungligen skrev jag mitt inlägg som en utveckling av en kommentar jag skrev på Twitter, men själva frågeställningen visade sig vara en omöjlig ingång till argumentationen jag för i blogginlägget.
2. Min semantiska upptagenhet döljer mina två huvudteser, nämligen att (1) psykologiska fenomen och psykiskt lidande kan inte utan vidare reduceras till fysiologi (något som är en förutsättning för det medicinska synsättet på psykiskt lidande), samt att (2) majoriteten av alla psykiatriska diagnoser i DSM-IV är kulturellt och historiskt situerade; de utgör bara ett av flera möjliga sätt att tala om mänskligt psykiskt lidande.
3. Jag syftar flera gånger på »de flesta psykiatriska diagnoser«, men är i övrigt vag när det gäller vilka diagnoser jag egentligen avser. För att vara mer precis: min kritik är framför allt riktad mot det som DSM-IV klumpar ihop som »förstämningssyndrom« och »ångestsyndrom«, västerlandets nya »folksjukdomar«, och »personlighetsstörningar«, men DSM-IV är full av knepiga diagnoser, till exempel »patomimi«, att simulera sjukdom med syftet att anta sjukroll (en behändig diagnos om man vill bli av med en särdeles besvärlig patient). ADHD är också en synnerligen problematisk diagnos. Jag syftar inte på utvecklingstörningar, schizofreni, epilepsi eller andra psykiatriska diagnoser där den fysiologiska komponenten är otvetydig.

De flesta talar om psykiatriska diagnoser som någonting man »har«: jag »har« depression, han »har« ADHD, hon »har« borderline. Själva språkbruket minner om psykiatrins önskan att likställa sig med övriga medicinska discipliner, och de psykiatriska diagnoserna i den fjärde utgåvan av Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV) – psykiatrins »bibel« – försöker så långt det är möjligt efterlikna övriga medicinska diagnoser. Depression eller diabetes, det kommer på ett ut – båda diagnoserna strävar efter att skilja det sjuka från det friska med vetenskaplig precision.

Det finns dock en fundamental skillnad mellan medicinska och psykiatriska diagnoser. Medicinska diagnoser ställs på grundval av ett eller flera symptom, dvs. tecken på en viss sjukdom eller medicinsk dysfunktion. Symptom (eller tecken) på diabetes är exempelvis onormal törst, trötthet, dimsyn och en andedräkt som luktar aceton. Symptom på benbrott, förutom svår smärta, kan vara att kroppsdelen är onormalt vinklad och muskelspasmer. I båda exemplen pekar symptomen på en underliggande fysiologisk dysfunktion eller skada som enkelt kan verifieras: diabetes fastställs med hjälp av ett blodprov, ett benbrott med en röntgenbild. När den medicinska diagnosen är fastställd, behandlas orsaken till symptomen: insulin mot diabetes, gips till det brutna benet.

Med det stora flertalet psykiatriska diagnoser förhåller det sig annorlunda. För det första är det ytterst få psykiatriska diagnoser där man känner till någon egentlig orsak. Med många diagnoser, till exempel axel II-diagnoser (personlighetsstörningar), är det svårt att över huvud taget tänka sig ett enkelt samband mellan orsak och verkan, allra minst ett rent fysiologiskt sådant. Depression eller antisocial personlighetsstörning kan inte fastställas med blodprov eller fMRI. (Det är visserligen populärt med stora epidemiologiska studier som pekar på diverse riskfaktorer för den ena och den andra psykiatriska diagnosen, men detta är ingalunda en förklaring.)

För det andra, det nyss nämnda innebär att de allra flesta psykiatriska diagnoser inte definieras i termer av någon underliggande dysfunktion, utan symptomen i sig utgör själva definitionen av den psykiatriska diagnosen. En person som är nedstämd, passiv, orkeslös och sömnlös är således deprimerad eftersom nedstämdhet, passivitet, energilöshet och sömnstörning utgör själva definitionen av depression. Flertalet psykiatriska diagnoser är helt enkelt cirkulära: de är inte mycket mer än en benämning på vissa specifika sätt att handla, tänka, känna och uppleva världen. DSM-IV hävdar själv att den är teorilös och enbart deskriptiv.

För det tredje, psykiatriker behandlar inte orsaken till de psykiska störningar som definieras i termer av psykiatriska diagnoser, utan de symptom som definierar diagnosen. Det kan faktiskt inte vara på något annat sätt: eftersom symptombilden utgör definitionen av den psykiatriska diagnosen, innebär behandling av en psykisk störning per definition symptombehandling.

Vidare, psykiska problem kännetecknas av både ekvifinalitet – dvs. att olika orsaker kan ge upphov till en och samma symptombild – och multifinalitet – dvs. att samma orsak kan ge upphov till flera olika symptombilder. Det spelar ingen roll om tant Agda bröt benet när hon föll i trappan eller blev påkörd av bussen, benet är likväl brutet och behandlingen är densamma. För den som uppfyller kriterierna för »depression« kan livssituationen och de sociala omständigheterna vara av enorm betydelse för förståelse av de psykiska lidandet, liksom vilken »behandling« som kan tänkas vara adekvat. Det är skillnad på depression och depression.

Att en psykiatrisk diagnos pekar på ett identifierbart »funktionsfel« som relativt enkelt kan åtgärdas med medicinsk eller psykologisk behandling – en symptombild, en diagnos, en orsak, en behandling – är dessvärre föga mer än en from förhoppning. Jag kan inte säga att jag »har« depression eller ADHD på samma sätt som jag »har« diabetes eller cancer; de senare kan jag betrakta som något jag-främmande, något som inte är en del av mig, medan de psykiatriska diagnoserna är benämningar på just mitt speciella sätt att se, uppleva och reagera på världen. Alltså, jag snarast »är« depressiv, hyperaktiv eller emotionellt instabil (borderline). De psykiatriska diagnoserna låter sig svårligen separeras från min identitet, min uppfattning av vem jag egentligen är.

Det hela kompliceras också av att psykiatriska diagnoser i dag har kulturella, ekonomiska och juridiska betydelser. För att mitt barn skall få extra stöd i skolan behövs exempelvis en neuropsykiatrisk diagnos (det är inte en tillfällighet att barn- och ungdomspsykiatrin har årslånga köer för ADHD-utredningar). Å andra sidan drar försäkringsbolagen åt sig öronen om jag någon gång fått diagnosen »depression«. En psykiatrisk diagnos kan innebära såväl stigmatisering som fördelaktig särbehandling, vilket naturligtvis erbjuder olika möjligheter till identitetsskapande. Inom psykiatrin händer det alltför ofta att människor med vitt skilda livshistorier reduceras till diagnoser. Orsakssamband vänds ut och in och patientens livssituation förstås med utgångspunkt i diagnosen, i stället för tvärtom.

Psykiatriska diagnoser (det stora flertalet av dem) är något helt annat än medicinska diagnoser. De är inte jämförbara. Psykiatriska diagnoser är cirkulärt definierade samt kulturellt och historiskt situerade. Faktiskt så ändrar de psykiatriska diagnoserna människors psykiska lidande; i västvärlden uttrycker människor sitt psykiska lidande som depression, eftersom det är så man förväntas uttrycka psykiskt lidande. Den som mår dåligt gör som man förväntas göra när man mår dåligt. I andra delar av världen förekommer inte några depressionsdiagnoser över huvud taget – inte för att psykiskt lidande inte finns, utan för att det uttrycks på andra sätt – och för 120 år sedan var »hysteri« (inte depression) den vanligaste psykiatriska diagnosen.

Tre sätt att betrakta depression

Janet Mary Stoppard (f. 1945)

Janet Stoppard, professor emerita i psykologi vid University of New Brunswick, ser tre sätt att tala om depression:

1. Depression som psykisk störning, dvs. en diagnos enligt kriterierna i DSM-IV.
2. Depression som symptom längs ett kontinuum, ofta bedömt med självskattningsskalor såsom Beck Depression Inventory (BDI-II) eller Hospital Anxiety/Depression Scale (HADS).
3. Depression som upplevelse och erfarenhet, dvs. hur den enskilda individen upplever och skapar mening i ett depressivt tillstånd.

Stoppard gör också skillnad mellan professionens (psykiatrins och sjukvårdens) och lekmäns sätt att tala om depression, även om dessa överlappar varandra och också ömsesidigt påverkar varandra. Uppfattningen att depression skulle vara ett medicinskt kliniskt tillstånd härstammar exempelvis från sjukvårdens, Socialstyrelsens och inte minst läkemedelproducenternas informationskampanjer (eller kanske ”propaganda”).

När professionen talar om depressiv störning och hänvisar till DSM-IV, avser man något slags störning inuti individen antingen finns där, eller också inte gör det. Detta är analogt med medicinska diagnoser som exempelvis diabetes eller cancer. En avgörande skillnad är dock att för (de flesta) somatiska sjukdomar finns objektiva tester att ta till (blodprov, röntgen, etc), men psykiatriska störningar måste diagnosticeras på basis av beteenden. Bortsett från svårigheten att entydigt fastställa en psykiatrisk diagnos som exempelvis depression, innebär detta en märklig ontologisk utgångspunkt där depressionen antas existera som något slags materiell företeelse – oavsett hur vi benämner den.

Stoppard är kritisk mot diagnoskriterierna i DSM-IV, som de opersonliga och exakta formuleringarna till trots är tämligen oprecisa och vaga. De nio huvudkriterierna kan kombineras på över 70 olika sätt för att uppfylla depressionsdiagnosen, och kriterierna är ibland godtyckligt formulerade. Vad betyder till exempel påtagligt minskat intresse eller glädje? Hur mycket mindre är ”påtagligt”? För att bedöma detta måste läkaren eller psykiatrikern dessutom avgöra hur patientens upplevelser förändrats över tid, vilket DSM-IV inte anger hur det skall gå till. Kriterierna till trots krävs likväl en professionell, klinisk bedömning för att klargöra huruvida depression föreligger eller inte.

Detta diagnosticerande sker oftast inom ramen för en ”klinisk intervju”. Stoppard betraktar denna kliniska intervju som en specifik typ av interpersonell interaktion där såväl ”symptom” som ”diagnos” skapas. Psykiatrikern eller läkaren tolkar patientens berättelse i ljuset av sin medicinska och psykiatriska skolning. Patientens upplevelser är intressanta i den mån de utgör en hjälp att fastställa diagnosen.

Another way of describing the process involved in arriving at a diagnosis is to say that depression is discursively constructed as an entity in the course of a particular kind of interpersonal interaction called the clinical interview.

(Stoppard, 2000, s. 30)

När man ser till depressiva symptom tänker man sig inte ett kategoriskt antingen–eller, utan depression betraktas som ett kontinuum från inget över lindrigt till djup depression. De flesta menar dock att detta är något annat än en depressiv störning. De självskattningsskalor som används för att bedöma graden av depression mäter i själva verket något annat: dysfori. Man kan uppleva sig vara deprimerad (vara dysforisk) utan att någon depressiv störning föreligger, och omvänt, man kan få en depressiv diagnos utan att för den skull uppleva sig deprimerad. Skattningsskalor, precis som den kliniska intervjun, kan således användas som ett led i att fastställa en depressiv störning, men kan inte i sig användas för att fastställa depression (Coyne, 1994).

Detta är något att ha i beaktande när man studerar exempelvis Paulsons och Bazemores metaanalys från 2010, där de hävdar att prevalensen av postnatal depression hos nyblivna fäder är omkring 10%. Studien bygger uteslutande på självskattningsskalor och tröskelvärden – något som exempelvis Coyne skulle mena är helt missvisande: studien undersöker inte depression, utan dysfori.

Varken i kliniska sammanhang eller inom forskning är man särskilt intresserad av patientens egna upplevelse av depression. I den kliniska intervjun används i första hand patientens upplevelser för att fastställa om diagnoskriterierna är uppfyllda, i övrigt är de inte särskilt intressanta. Stoppard påpekar att eftersom den kliniska intervjun är en form av tolkning, och denna tolkning sker i ett sociokulturellt sammanhang, innebär det att man tar vissa saker för givna. Kön, till exempel, betraktas som en individuell egenskap, på bekostnad av ett osynliggörande av den asymmetriska makt- och arbetsdelning mellan könen som mycket väl kan ha avgörande betydelse för patientens dysfori.

Forskningen intresserar sig föga för enskilda personers upplevelse av depression, framför allt för att forskningen bygger på samma diagnoskriterier som den kliniska praktiken, nämligen DSM-IV. Att själva kriterierna i DSM-IV har svagt vetenskapligt stöd och snarast är ett resultat av debatter och kompromissoer inom American Psychiatric Association är en annan femma. David Karp (1996) uttrycker det träffande:

The essential problem with nearly all studies of depression is that we hear the voices of a battalion of mental health experts (doctors, nurses, social workers, sociologists, psychologists, therapists) and never the voices of depressed people themselves. We do not hear what depression feels like, what it means to receive an “official” diagnosis, or what depressed individuals think ot therapeutic experts. Nor do we learn the meanings that patients attach to taking psychotropic medications, whether they accept illness metaphors in assessing their condition, how they establish coping mechanisms, how they undestand depression to affect their intimate relationships, or how depression influences their occupational strategies and career aspirations.

(Karp, 1996, s. 11–12)

Referenser

Coyne, J. C. (1994). Self-reported distress: Analog or Ersatz depression? Psychological Bulletin, 116(1), 29-45. doi:10.1037/0033-2909.116.1.29

Karp, D. A. (1996). Speaking of sadness: Depression, disconnection, and the meanings of illness. New York: Oxford University Press.

Paulson, J. F., & Bazemore, S. D. (2010). Prenatal and postpartum depression in fathers and its association with maternal depression: A meta-analysis. JAMA, 303(19), 1961-1969. doi:10.1001/jama.2010.605

Stoppard, J. M. (2000). Understanding depression: Feminist social constructionist approaches. London: Routledge.

Vad är depression – egentligen?

Det vanligaste svaret på den frågan är att depression är tydligt definierat i diagnosmanualerna DSM-IV eller ICD-10. Diagnoskriterierna för »egentlig depression« är enligt DSM-IV minst fem av följande symptom:

1. nedstämdhet,
2. minskat intresse eller glädje,
3. betydande viktminskning eller viktökning,
4. sömnstörning,
5. rastlöshet eller tröghet,
6. svaghetskänsla eller brist på energi,
7. känsla av värdelöshet och/eller obefogad skuld,
8. minskad tanke- eller koncentrationsförmåga eller obeslutsamhet,
9. tankar på döden, självmordstankar eller självmordsförsök.

Något av symptomen nedstämdhet eller minskat intresse måste föreligga. Dessutom finns ytterligare kriterier som symptomens varaktighet, att de måste orsaka »kliniskt signifikant lidande«, och uteslutande av alternativa diagnoser.

Detta kan synas tydligt nog, men denna beskrivning av depression är långt ifrån problemfri. För det första, i DSM-IV och ICD-10 (och i de flesta andra sammanhang) definieras depression endast i termer av beskrivningar. Syftet är förstås att man skall kunna känna igen depression hos en patient så att man kan sätta in en lämplig behandling. Detta är för övrigt en grundtanke i DSM-IV: diagnoskriterierna beskriver företeelser eller syndrom för vilka det finns – eller förhoppningsvis kommer att finnas – någon form av behandling.

Depression definieras sällan eller aldrig i termer av förklaringar. Jämför med exempelvis en infektion, som förutom själva beskrivningen också definieras som en reaktion på en infektion eller kroppslig skada. Definitionen av begreppet infektion inbegriper alltså en funktionell förklaring. På samma sätt inbegriper definitionen av en bakteriell halsfluss en kausal förklaring, nämligen att den orsakas av streptokocker.

Men så är alltså inte fallet med depression. Depression definieras enbart i termer av beskrivningar. Så är det för övrigt med alla psykiska »störningar« i DSM-IV. De är rent deskriptiva och säger egentligen ingenting om störningens orsak och uppkomst, dess etiologi. Detta är en av de saker som skiljer DSM-IV från DSM-III. Men om nu DSM-IV beskriver störningar för vilka det finns, eller borde finnas, behandling, hur går det ihop med att den är rent deskriptiv? Är det inte möjligt att tänka sig företeelser, psykiska »störningar«, som manifesteras väldigt lika, men som har olika orsaker och därmed förutsätter olika behandling?

För det andra (för att fortsätta min uppräkning av problem med beskrivningen av depression), diagnoskriterierna är inte stabila över tid. Kriterierna för »egentlig depression« (»major depressive disorder«) formulerades först under 1970-talet. Inte heller har benämningen depression alltid använts. Melankoli har exempelvis varit en vanlig beteckning, men den tillämpades inte på samma sätt som diagnosen depression. Vilket för oss fram till nästa problem.

För det tredje, diagnosen depression tillämpas inte på samma sätt i historien. I slutet av 1800-talet och början av 1900-talet var depression en ovanlig diagnos, och det var framför allt medelålders män som fick diagnosen. Ett av argumenten för detta var att man ansåg att det kräves en viss emotionell mognad för att över huvud taget uppleva depression (för övrigt ett argument som anförts som förklaring till att depression är vanligare i västvärlden än många andra delar av världen). Under 1900-talet har detta dock förskjutits. Nu är det i första hand kvinnor som får diagnosen depression, och de deprimerade har också blivit allt yngre. Från att också tillämpa diagnosen på unga män och kvinnor började också tonåringar bli deprimerade. Nu talar man också om att barn kan bli deprimerade.

Detta återspeglas också i reklam och marknadsföring. I USA har reklamkampanjer, riktade mot män, upplyst om att män minsann också kan vara deprimerade. Hur ökningen av depressionsdiagnoser hänger ihop med läkemedelsföretagens farmaceutiska innovationer och marknadsföring kan man bara spekulera i.

För det fjärde (och nu är jag alltså återigen tillbaka till problemen med beskrivningen av depression) är uttrycken för och upplevelsen av depression inte densamma världen över. I exempelvis Kina förekommer ordet depression bara i medicinska sammanhang, inte i vardagsspråket, och deprimerade kineser uttrycker och upplever depressivt lidande i första hand som somatiska besvär. De negativa tankar och känslor som diagnoskriterierna förutsätter finns inte hos kineser. De finns däremot hos västerlänningar, som i sin kultur har ord och uttryck för just den formen av depressivt lidande. I andra kulturer saknas exempelvis språklig distinktion mellan ångest och nedstämdhet. För övrigt är ångest en förbisedd aspekt av depression, även i västvärlden.

En del forskare menar att vissa depressiva symptom är universella. Det gäller dysfori, negativ kognition, psykomotorisk retardation, sömnstörning, utmattning och energibrist. Andra uttryck, såsom specifika känslor och tankar, är inlindade i språket, och språket i sin tur i ett socialt sammanhang, och det sociala sammanhanget i kulturen. Det som kanske är universell mänsklig erfarenhet upplevs ändå olika, eftersom språket och kulturen erbjuder olika tolkningsmöjligheter. Och tolkningsmöjligheter i det här sammanhanget betyder inte att man har ett val, utan att det för en människa i en specifik kontext, en specifik kultur och med ett specifikt språk finns begränsade möjligheter att uttrycka depressivt lidande. I Sverige kan det vara nedstämdhet och självanklagelser, på Sri Lanka kan det vara fysisk smärta, framför allt under fotsulorna.

Så vad är då depression, egentligen? Jag har inget svar, och då har jag inte ens brytt mig om att ta in de många olika förklaringar till (teorier om) depression som finns. Det finns kanske ett universellt »depressivt lidande« som tar sig olika uttryck i olika kulturer beroende på vilka uttryck som är språkligt möjliga och kulturellt accepterade. Men man kan också tänka sig – och det gör en del forskare, främst sociologer – att vi bör tala om »psykiskt lidande« och att det vi känner som depression bara är ett uttryck för detta lidande. Ett intressant argument för detta synsätt är att den psykiska ohälsan totalt sett är ungefär lika stor hos män och kvinnor, men där kvinnor betydligt oftare klassas som deprimerade och män i större utsträckning diagnosticeras med antisociala beteendestörningar och aggressivitet.

Jag själv är nog benägen att betrakta depression som ett slags paraplybegrepp för ett mängd uttryck och upplevelser inom en viss »sfär« av mänsklig erfarenhet. Den mänskliga erfarenheten, sett ur ett fenomenologiskt perspektiv, är en odelbar helhet, och »depression« är ett försök att isolera en aspekt av denna mänskliga erfarenhet, klassificera den och sätta något slags etikett på den. Problemet är att man då rycker den ur sitt sammanhang och försöker göra den till ett objekt – något som är dömt att misslyckas eftersom »depression« förlorar sin mening i samma ögonblick som det rycks ur det mänskliga erfarenhetsfältet.

Dessutom undrar jag om det inte kan vara så, att »depression« har blivit ett kulturellt accepterat sätt att uttrycka lidande. Därför är var och varannan deprimerad. Märk väl att detta inte är att förringa lidandet! Lidandet är verkligt, smärtsamt – men depression är ett av få möjliga sätt att uppleva och uttrycka detta lidande.

Men med denna etikett på lidandet följer ett pris. Eftersom depression i allmänhet betraktas som ett medicinskt problem, finns det två viktiga vinster med att vara »deprimerad« framför att vara exempelvis »olycklig«. För det första, om det är ett medicinskt problem, finns det en lösning, och denna lösning består av medicinering eller psykoterapi eller en kombination av dem. För det andra, om det är ett medicinskt problem, är inte jag ansvarig. Om depression är en »folksjukdom«, har jag oförskyllt »drabbats«, och lösningen består i »behandling« för att få bort denna sjukdom.

Om jag å andra sidan är olycklig, finns ingen lösning. Inte heller kan jag lägga över ansvaret på någon annan. Ingen medicin eller psykoterapeut i världen kan bota olycka. Det enda sättet att bli fri sin olycka är att försonas med sin livssituation, sin sorg och sitt öde – och det är både smärtsamt och kostsamt.

Till sist – och till den som kanske upplever sig kränkt och anklagad av mina funderingar och gärna vill påpeka att jag inte vet vad jag talar om – vill jag tillägga att jag själv upplevt depressionens helvete och att jag förmodligen hade varit död om jag inte accepterat en medicinsk behandling med SSRI.