Tre sätt att betrakta depression

Janet Mary Stoppard (f. 1945)

Janet Stoppard, professor emerita i psykologi vid University of New Brunswick, ser tre sätt att tala om depression:

1. Depression som psykisk störning, dvs. en diagnos enligt kriterierna i DSM-IV.
2. Depression som symptom längs ett kontinuum, ofta bedömt med självskattningsskalor såsom Beck Depression Inventory (BDI-II) eller Hospital Anxiety/Depression Scale (HADS).
3. Depression som upplevelse och erfarenhet, dvs. hur den enskilda individen upplever och skapar mening i ett depressivt tillstånd.

Stoppard gör också skillnad mellan professionens (psykiatrins och sjukvårdens) och lekmäns sätt att tala om depression, även om dessa överlappar varandra och också ömsesidigt påverkar varandra. Uppfattningen att depression skulle vara ett medicinskt kliniskt tillstånd härstammar exempelvis från sjukvårdens, Socialstyrelsens och inte minst läkemedelproducenternas informationskampanjer (eller kanske ”propaganda”).

När professionen talar om depressiv störning och hänvisar till DSM-IV, avser man något slags störning inuti individen antingen finns där, eller också inte gör det. Detta är analogt med medicinska diagnoser som exempelvis diabetes eller cancer. En avgörande skillnad är dock att för (de flesta) somatiska sjukdomar finns objektiva tester att ta till (blodprov, röntgen, etc), men psykiatriska störningar måste diagnosticeras på basis av beteenden. Bortsett från svårigheten att entydigt fastställa en psykiatrisk diagnos som exempelvis depression, innebär detta en märklig ontologisk utgångspunkt där depressionen antas existera som något slags materiell företeelse – oavsett hur vi benämner den.

Stoppard är kritisk mot diagnoskriterierna i DSM-IV, som de opersonliga och exakta formuleringarna till trots är tämligen oprecisa och vaga. De nio huvudkriterierna kan kombineras på över 70 olika sätt för att uppfylla depressionsdiagnosen, och kriterierna är ibland godtyckligt formulerade. Vad betyder till exempel påtagligt minskat intresse eller glädje? Hur mycket mindre är ”påtagligt”? För att bedöma detta måste läkaren eller psykiatrikern dessutom avgöra hur patientens upplevelser förändrats över tid, vilket DSM-IV inte anger hur det skall gå till. Kriterierna till trots krävs likväl en professionell, klinisk bedömning för att klargöra huruvida depression föreligger eller inte.

Detta diagnosticerande sker oftast inom ramen för en ”klinisk intervju”. Stoppard betraktar denna kliniska intervju som en specifik typ av interpersonell interaktion där såväl ”symptom” som ”diagnos” skapas. Psykiatrikern eller läkaren tolkar patientens berättelse i ljuset av sin medicinska och psykiatriska skolning. Patientens upplevelser är intressanta i den mån de utgör en hjälp att fastställa diagnosen.

Another way of describing the process involved in arriving at a diagnosis is to say that depression is discursively constructed as an entity in the course of a particular kind of interpersonal interaction called the clinical interview.

(Stoppard, 2000, s. 30)

När man ser till depressiva symptom tänker man sig inte ett kategoriskt antingen–eller, utan depression betraktas som ett kontinuum från inget över lindrigt till djup depression. De flesta menar dock att detta är något annat än en depressiv störning. De självskattningsskalor som används för att bedöma graden av depression mäter i själva verket något annat: dysfori. Man kan uppleva sig vara deprimerad (vara dysforisk) utan att någon depressiv störning föreligger, och omvänt, man kan få en depressiv diagnos utan att för den skull uppleva sig deprimerad. Skattningsskalor, precis som den kliniska intervjun, kan således användas som ett led i att fastställa en depressiv störning, men kan inte i sig användas för att fastställa depression (Coyne, 1994).

Detta är något att ha i beaktande när man studerar exempelvis Paulsons och Bazemores metaanalys från 2010, där de hävdar att prevalensen av postnatal depression hos nyblivna fäder är omkring 10%. Studien bygger uteslutande på självskattningsskalor och tröskelvärden – något som exempelvis Coyne skulle mena är helt missvisande: studien undersöker inte depression, utan dysfori.

Varken i kliniska sammanhang eller inom forskning är man särskilt intresserad av patientens egna upplevelse av depression. I den kliniska intervjun används i första hand patientens upplevelser för att fastställa om diagnoskriterierna är uppfyllda, i övrigt är de inte särskilt intressanta. Stoppard påpekar att eftersom den kliniska intervjun är en form av tolkning, och denna tolkning sker i ett sociokulturellt sammanhang, innebär det att man tar vissa saker för givna. Kön, till exempel, betraktas som en individuell egenskap, på bekostnad av ett osynliggörande av den asymmetriska makt- och arbetsdelning mellan könen som mycket väl kan ha avgörande betydelse för patientens dysfori.

Forskningen intresserar sig föga för enskilda personers upplevelse av depression, framför allt för att forskningen bygger på samma diagnoskriterier som den kliniska praktiken, nämligen DSM-IV. Att själva kriterierna i DSM-IV har svagt vetenskapligt stöd och snarast är ett resultat av debatter och kompromissoer inom American Psychiatric Association är en annan femma. David Karp (1996) uttrycker det träffande:

The essential problem with nearly all studies of depression is that we hear the voices of a battalion of mental health experts (doctors, nurses, social workers, sociologists, psychologists, therapists) and never the voices of depressed people themselves. We do not hear what depression feels like, what it means to receive an “official” diagnosis, or what depressed individuals think ot therapeutic experts. Nor do we learn the meanings that patients attach to taking psychotropic medications, whether they accept illness metaphors in assessing their condition, how they establish coping mechanisms, how they undestand depression to affect their intimate relationships, or how depression influences their occupational strategies and career aspirations.

(Karp, 1996, s. 11–12)

Referenser

Coyne, J. C. (1994). Self-reported distress: Analog or Ersatz depression? Psychological Bulletin, 116(1), 29-45. doi:10.1037/0033-2909.116.1.29

Karp, D. A. (1996). Speaking of sadness: Depression, disconnection, and the meanings of illness. New York: Oxford University Press.

Paulson, J. F., & Bazemore, S. D. (2010). Prenatal and postpartum depression in fathers and its association with maternal depression: A meta-analysis. JAMA, 303(19), 1961-1969. doi:10.1001/jama.2010.605

Stoppard, J. M. (2000). Understanding depression: Feminist social constructionist approaches. London: Routledge.